Типичные фантазийные паттерны отношений и моделирование тактик психотерапевтического взаимодействия

1. Альтруистически-Всемогущий Я- Нуждающийся в помощи Другой. Пациенты, находящиеся под влиянием соответствующих фантазий, узнаваемы по доброжелательно-любезной манере обще­ния с психотерапевтом. Они охотно рассказывают о себе, выража­ют готовность сообщить любые подробности своего состояния, делятся своими предположениями, чем вызвано и как может быть объяснимо их «неблагополучие». Таких пациентов легко слушать: о своих проблемах они рассказывают живо, эмоционально, с юмо­ром. Они деликатны и предупредительны в общении с психотера­певтом, демонстрируют заботливое внимание к его нуждам. Такой пациент обязательно поинтересуется, выпил ли психотерапевт чаю, пообедал ли, был ли у него перерыв для отдыха и т.д. Такие паци­енты могут предложить свои услуги по озеленению кабинета, как правило, доброжелательно высказываясь о его оформлении, об эс­тетически, по их мнению, подобранных деталях обстановки. Иног­да уже при первой встрече такие пациенты предлагают свою про­фессиональную помощь психотерапевту: в качестве юриста, менед­жера и т. д. Им свойственно делать подарки уже при втором-треть-ем посещении психотерапевта, причем таким подарком является, на­пример, ежедневник или органайзер с соответствующим коммента­рием: «Вам это поможет в работе». Обсуждая с психотерапевтом пла­ны лечения, они нередко выражают надежду, что их случай «помо­жет научному исследованию». Такие пациенты всегда находят воз­можность отметить что-либо удачное, на их взгляд, в действиях пси­хотерапевта, с тем чтобы тот мог чувствовать себя увереннее как про­фессионал.

Описанная манера поведения и стиль общения таких пациен­тов могут интерпретироваться по-разному. По нашему мнению, наблюдаемые о самого начала взаимодействия с психотерапевтом объясняются бессознательным влиянием фантазий об альтруисти­ческом всемогуществе Я, когда Другой воспринимается как Нуж­дающийся в помощи. Пришедший за помощью пациент озабочен в первую очередь тем, чем он может помочь психотерапевту. В такой парадоксальной ситуации благодаря манипулятивным усили­ям пациента психотерапевт бессознательно оказывается в зави­симости от поддержки и одобрения.

Тактика психотерапевтического взаимодействия

Для психотерапевта в равной степени недопустимы как потвор­ствование инверсии ролей, навязываемых пациентом, так и конф­ронтация ради внесения ясности «кто-что-делает-и-кому», которая освободила бы от проективно-идентификационной зависимости.



Конечно, необходимо с самого начала объяснить пациенту, что для эффективного построения психотерапевтических отношений требуется наложить ряд ограничений на реальные взаимоотноше­ния субъектов как частных лиц, и что именно поэтому психотера­певт отказывается от профессиональных услуг пациента, ограни­чивает его в активности по благоустройству кабинета и т.д. Иначе говоря, важно противостоять непосредственному отреагированию вовне фантазий об альтруистическом всемогуществе. Однако не сле­дует прибегать к фокусировкам на самих этих фантазиях, лишая пациента последней иллюзорной опоры. Наоборот, на наш взгляд, допустимо пойти на поводу манипуляций пациента, особым обра­зом формулируя вопросы и предложения, способствующие его са­моисследованию. Учитывая бессознательное стремление Всемогу­щего Я пациента альтруистически помочь психотерапевту как Дру­гому, Нуждающемуся в помощи, кажется адекватной следующая не-конфронтирующая форма, в какую облекается содержание вы­сказываний психотерапевта: «С тем чтобы помочь мне лучше по­нять вас и то, что вас заботит, может быть, вы... (расскажете о... поразмышляете над... поделитесь своими чувствами, опишите свои телесные ощущения, попробуете поэкспериментировать и т.д.)». С самого начала пациент не столь наивен, чтобы полностью за­блуждаться относительно того, кому в первую очередь помогает он своими действиями. Кажущееся отсутствие проницательности у психотерапевта переживается пациентом как поддержка. Психоте­рапевт принимает на бережное хранение «неполноценную», «нуж­дающуюся в помощи» часть образа Я пациента, проективно-иден­тификационно отторгаемую им в силу травматического опыта. Ста­новясь на какое-то время Другим, не конфронтирующим с манипу­лированием, психотерапевт начинает создавать условия, при кото­рых пациент в дальнейшем оказывается способным расстаться с иллюзией всемогущества, почувствовать реальную силу своего Я.



2. Агрессивно-Всемогущий Я - Испуганный Другой. Обнаружены две формы проявления этого паттерна:

а) индуцирующе-страдательная форма;

б) критически-требовательная форма.

Обе формы представляют собой способы реализации соответ­ствующих фантазий в интрапсихической и в интерперсональной коммуникации. Проанализируем каждую из них.

Индуцирующе-страдательная форма

При такой форме реализации пациентом агрессивных фантазий, под влиянием которых он находится, им бессознательно-манипу­лятивно используется весь агрессивный потенциал депрессии как неотъемлемой составляющей любого страдания, вынуждающего обратиться за помощью к другому человеку. Бессознательная, а часто и открыто выражаемая зависть к душевному благополучию и спокойствию Другого, мстительные фантазии в адрес того, кто ви­дится причиной страдания, неверие в способность к искреннему сочувствию со стороны тех, кто «такого не переживал», - все это вместе находит свое выражение в бессознательном стремлении за­ставить Другого почувствовать весь ужас покинутости, поместив его в «депрессивную тюрьму». Жалобы таких пациентов напоми­нают гипнотическое внушение. Несмотря на внешнюю противопо­ложность, каждое из типичных обращений к психотерапевту: «Не дай вам Бог пережить такое, когда...» или «Когда ты все это пере­живаешь...» - звучит почти как заклинание. Весь дальнейший рас­сказ полностью погружает внимательно слушающего его психоте­рапевта в переживание травмирующей ситуации, заставляя со всей остротой почувствовать боль и страх, безнадежность и отчаяние. Иногда пациенты как бы непреднамеренно подчеркивают, что «ник­то ни от чего не застрахован», что «никто не знает, какие еще страш­ные события ждут впереди». Пациенты могут как бы между прочим заметить, «сколь тонка грань, отделяющая здоровье от безумия», или сообщить, например, как «научный факт», что «к самоубийству склон­ны люди независимо от профессии и уровня образования». Агрес­сивно-Всемогущее Я обладает великим множеством изощренных спо­собов напугать Другого, вызвать в нем панические ощущения.

Тактика психотерапевтического взаимодействия

Большинством психотерапевтических школ разделяется пред­ставление о том, что проявление агрессии депрессивными пациен­тами целительно как этап в движении от аутоагрессии через отреа-гирование в терапевтической ситуации к более зрелым и осознан­ным процессам совладания с утратой. Ведущую роль в психотера­певтическом взаимодействии на начальных этапах терапии, таким образом, приобретает фасилитация терапевтом экспрессии паци­ентами агрессивных чувств. Психотерапевт, демонстрируя способ­ность к контейниированию, создает тем самым безопасные усло­вия для переживания агрессии без последующего автоматического усиления чувства вины. Психотерапевт обязан «пережить» и «вы­жить», пережить экзистенциальный страх абсолютного одиночества без Другого, индуцированный пациентом, и выжить, утверждая воз­можность новой встречи и контакта с Другим. Критически-требовательная форма

Каждому из практикующих психотерапевтов хорошо знакомы проблемы взаимодействия с пациентами, которые, находясь подвлиянием соответствующих фантазий, предпочитают общаться в критически-требовательной манере. Для таких пациентов абсолют­но непереносима малейшая задержка во времени начала приема; они не терпят очередей; любое непредвиденное изменение в графи­ке приема, в какой-то мере затрагивающее и их интересы, считают вопиющей несправедливостью по отношению к ним лично. В рез­кой форме они требуют, чтобы их права неукоснительно соблюда­лись, иначе «будут неприятности». Как правило, они ставят психо­терапевта в известность, что, например, знают телефон «вышестоя­щей организации», прозрачно намекая, что с ними «опасно связы­ваться». «Вы должны мне» - является типичным обращением к пси­хотерапевту, часто звучащим из уст таких пациентов. В некоторой степени они представляют собой реальную угрозу безопасности и социальному престижу психотерапевта своей склонностью писать жалобы и требовать проверок работы.

Также очевидно, что их деструктивный потенциал угрожает про­фессиональной самооценке и чувству собственного достоинства пси­хотерапевта. Такие пациенты скептически относятся к любым пред­ложениям психотерапевта, в обесценивающей манере комментиру­ют большинство его высказываний. В проективных текстах паци­ентов часто звучит тема взаимоотношений «властного господина» и «испуганного слуги». Действительно, психотерапевт может избе­жать страха «быть разрушенным», лишь превращаясь в покорного исполнителя воли и желаний пациента, либо вообще отказавшись от взаимодействия с ним. Пациенты, находящиеся под влиянием аг­рессивных фантазий в адрес Другого, часто обречены на неполуче­ние психотерапевтической помощи, которая заменяется массиро­ванным психофармакологическим воздействием, иногда даже при­нудительным.

Тактика психотерапевтического взаимодействия

Такие пациенты, действительно, требуют максимально индиви­дуализированного подхода в выборе тактики построения психоте­рапевтического контакта. При всех усилиях со стороны психотера­певта «рабочий альянс» с такими пациентами нередко оказывается под угрозой. Тем не менее представляются относительно перспек­тивными следующие приемы психотерапевтического взаимодей­ствия.

Важное значение приобретает способность психотерапевта про­демонстрировать устойчивость в совладании с тревогой и страха­ми, не отрицая их появления под влиянием агрессивных манипуля­ций пациента. Психотерапевту как Другому не следует умалчивать об успехе агрессивного всемогущества Я пациента» а, наоборот, сто­ит открыто признаться в своей тревоге за будущее психотерапевти­ческих отношений. Одновременно с этим психотерапевт вы­сказывает уважение той мощи, той силе, которая облечена в агрес­сивную форму, и выражает надежду, что эта сила может помочь преодолеть те проблемы, которые переживаются пациентом как субъективно-неразрешимые. Таким образом, утверждая, что паци­ент может добиться успеха («может испугать даже психотерапев­та») за счет той силы, какую он проявляет в агрессивных действиях и предлагая в дальнейшем сфокусироваться на исследовании тех обессиливающих фрустраций, в качестве защиты от которых в про­шлом была освоена агрессивно-протестная манера манипулирова­ния Другим, психотерапевт предоставляет пациенту шанс начать уча­ствовать в формировании принципиально иных отношений Я-Дру­гой. Качествами этих новых отношений становятся помощь и со­трудничество, в противовес насилию и конфронтации. Демонстри­руя, как факт реальности, свою неспособность помочь пациенту по­мимо его воли, психотерапевт тем самым заявляет об отказе от на­мерений «сделать что-то» вопреки желанию пациента. Этим психо­терапевт гарантирует со своей стороны соблюдение границ Я-Ты, не разрушаемых вторжением, вмешательством, пусть и с благими целями, в судьбу другого человека.

3. Необыкновенно Грандиозный Я - Восхищающийся Другой. От­личительной особенностью пациентов, находящихся под влиянием соответствующих фантазий, является выраженное стремление при­влечь к себе внимание. Эта группа пациентов, традиционно счита­ющихся истериками, подробно описывалась разными авторами во всем многообразии типичных клинических проявлений. «Демонст­ративность» этих пациентов, как правило, ставится в один ряд с такими качествами, как «лживость», «неискренность», «склонность к преувеличению собственных возможностей» и т.д. В целом все эти определения имплицитно содержат в себе неодобрение и даже осуждение. Внимание психотерапевта привлекается к тому, чтобы быть начеку и не дать обмануть себя. Склонность к манипулирова­нию, свойственная таким пациентам, также оценивается негатив­но-критически, особенно в отечественной психиатрической тради­ции. Поэтому в качестве «противошерстной» тактики рекоменду­ется конфронтация, разоблачающая «фальшивость» и обнаружи­вающая «заурядность», с дальнейшим убеждением в этом истери­ческих пациентов. При этом усилия пациентов по созданию имид­жа грандиозности вообще остаются за рамками рассмотрения.

По нашему мнению, как раз с признания и уважения этих усилий начинается построение психотерапевтического контакта с такими пациентами. В самых крайних случаях так называемой патологи­ческой лжи восхищение вызывает полет фантазии пациента (напри­мер, один из наших пациентов, профессиональный певец, завора­живающе рассказывал о своей необыкновенной способности об­щаться со змеями, полюбившими его за тембр голоса, как извест­но, змеи глухи). В ряде же случаев пациенты рассказывают о том, что они на самом деле хорошо умеют, чего им удалось добиться, принося в качестве «вещественных доказательств» своих успехов «продукты своего труда» или памятные фотографии (например, один пациент приносил нам кипы своих достаточно оригинальных рисунков и альбомы фотографий, на одной из них он был запечат­лен беседующим со знаменитой Клаудией Шиффер). Тактика психотерапевтического взаимодействия Наверное, только в единичных случаях абсолютного культураль­ного несовпадения психотерапевт не бывает удивлен тем, что стре­мится продемонстрировать ему пациент, прилагая к этому значи­тельные усилия. В подавляющем большинстве случаев, старатель­но скрывая от пациента собственное удивление увиденным и услы­шанным, а часто и настоящее восхищение реальными достижения­ми пациента, психотерапевт сам становится тем, кто фальшивит, что наиболее опасно. Искреннее удивление психотерапевта и его восхищение уникальностью пациента как раз становится тем «зер­калом любви» (Д. В. Винникотт, Г. Кохут), в котором остро нужда­ется пациент из-за его отсутствия в сензитивные периоды развития. По самой своей природе удивление и восхищение необыкновенно психотерапевтичны, поскольку в них раскрывается реальность Дру­гого, всегда превосходящего в своих потенциальных возможностях любые стереотипные представления о нем. Психотерапевтическая тактика направлена на поддержание индивидуирующих интенций и на преодоление пациентом тех ложных ограничений, искажаю­щих процесс развития, в обход которым фантазийно-компенсатор­но формировалась фальшиво-раздутая структура Необыкновенно Грандиозного Я. Если «центр внимания» вначале является для па­циента тем «местом», где находится его отчужденный личностный потенциал, то по мере соединения с собственными возможностями, чему способствует психотерапевтический процесс, пациент приоб­ретает устойчивую толерантность к нахождению вне этого «цент­ра», поскольку последнее уже не переживается трагически как на­хождение вне собственного потенциала.

4. Богоподобный Всемогуще-Грандиозный Я - Не-богоподобный Другой. Как известно, сам термин «Богоподобность Л», предложен­ный А.Адлером, используется при характеристике фантазий, защи­щающих от переживания комплекса неполноценности. По нашему мнению, главной характеристикой фантазийно-компенсаторного паттерна «Богоподобный Всемогуще-Грандиозный Я- Не-богопо­добный Другой» является абсолютное противопоставление, абсо­лютное отличие Я от Другого, как Бога от обыкновенного челове­ка, не имеющих ничего общего. В развернутом виде фантазия о Богоподобности Я может быть обнаружена только в процессе про­ективного исследования, однако наблюдаются определенные осо­бенности в самом облике и манере общения пациента, находящего­ся под влиянием данного фантазийно-компенсаторного паттерна. Такие пациенты либо держатся максимально отстраненно, одно­сложно-скупо отвечая на вопросы психотерапевта, либо, наоборот, многоречиво вещают, не оставляя психотерапевту возможности вставить реплику, И тех и других пациентов объединяет стремле­ние избежать диалога - либо молчанием, либо монологом.

С самого начала такие пациенты стараются дать понять психо­терапевту, насколько скептически они относятся к самой возмож­ности быть понятыми другим человеком. Ими не осознается сама дилемма, что, настаивая на фатальности непонимания их другими людьми, они пытаются быть понятыми психотерапевтом именно в этом во что бы то ни стало. Психотерапевт оказывается в ловушке «двойной связи». Любые его попытки выразить понимание и со­чувствие наталкиваются на мощное сопротивление, поскольку они ставят под сомнение фантазийно-защитную убежденность пациен­та в полной изоляции Я от Другого и могут переживаться забарри­кадировавшимся Я как взрывоопасные. Однако любые попытки пси­хотерапевта разделить с пациентом его представления о непозна­ваемости субъективного мира с точки зрения пациента означают, что психотерапевт никак не откликается на экзистенциальное от­чаяние Я, обреченного на изоляцию. Насколько возможно для пси­хотерапевта в принципе преодолеть парализующее действие «двой­ной связи»? Это необычайно трудная задача. Поэтому можно лишь надеяться, что предлагаемая психотерапевтическая тактика, пред­ставляющаяся нам наиболее соответствующей особенностям само­сознания пациентов этой группы, будет эффективна при ее гибком индивидуализированном применении в психотерапевтической прак­тике.

Тактика психотерапевтического взаимодействия

Основная задача, стоящая перед психотерапевтом, по нашему мнению, заключается в использовании мощнейшего потенциала фантазий о Богоподобности Я, насыщенных переживаниями и ак­кумулирующих вокруг себя весь чувственный опыт пациента. Пси­хотерапевт отказывается на время от любых фокусировок на гло­бальной проблеме человеческого взаимопонимания и прибегает к «психотерапевтической уловке», которая является, на наш взгляд, одним из возможных, если не единственным, способом избежать ловушки «двойной связи». При этом необходимо наличие мини­мального доверия со стороны «потенциального пациента», пытаю­щегося сделать хотя бы шаг в сторону психотерапевтического вза­имодействия. Психотерапевт обращается к пациенту со следующим предложением: «Давайте попробуем вместе прожить тут некоторое время так, как если бы мы обладали фантастической способностью к пониманию друг друга. Чем бы тогда вы хотели со мной поде­литься?»

Фантазийное пространство «если бы» хорошо знакомо психоте­рапевтам гуманистической ориентации (гештальт-терапевтам, пред­ставителям психосинтеза и трансперсональной психотерапии). Как представляется, находящиеся там психотерапевтические ресурсы не заслуженно остаются без внимания психотерапевтов психодинами­ческой ориентации, считающихся признанными авторитетами в ле­чении тяжелых личностных расстройств. Для «как бы личности» (Э.Дейч), чья способность к тестированию реальности значитель­но ослаблена, традиционно как наиболее адекватная рекомендует­ся психотерапия, нацеленная на освоение принципа реальности в условиях соответствующей поддержки. Такую психотерапию мож­но считать «аллопатической», тогда как психотерапию, в большей степени нацеленную на использование потенциала фантазий, мож­но считать «гомеопатической».

На наш взгляд, «гомеопатическая» по своей сути психотерапия легко преодолевает ряд ограничений, с которыми встречается «ал­лопатическая». Способность к тестированию реальности усилива­ется не вопреки, а благодаря фантазиям, «в малых дозах» рекомен­дуемых психотерапевтом.

Для пациентов, развивающих фантазии о богоподобности, «про­странство людей» настолько небезопасно, что становится риско­ванным начинать психотерапевтическое взаимодействие на этой территории. Создавая вместе с пациентом фантастическое простран­ство «если бы» и даже там запрашивая разрешение на то, чтобы приблизиться, психотерапевт руководствуется надеждой, что по мере накопления опыта реально пережитых и разделенных с психо­терапевтом чувств (пусть и на нереальной территории «как если бы понимание было возможно») для пациента в дальнейшем станет возможным более мягкое «приземление». Искусственно создавае­мое фантазийное пространство необходимо как переходное, в про­тивном случае пациент находится под угрозой слишком быстрого попадания из «солипсического вакуума» фантазий в реальность, перенасыщенную «кислородом взаимоотношений», столь же непри­годную вначале для естественного дыхания.

Следует отметить, что фантазийно-компенсаторный паттерн «Богоподобный Всемогуще-Грандиозный Я - Не-богоподобный Другой» выглядит наиболее монолитным, синкретическим, собрав­шим и обобщившим в себе более содержательно-конкретные фан­тазийно-компенсаторные паттерны Я-Другой. Поэтому можно ожи­дать, что Богоподобность Я обернется в дальнейшем более част­ной фантазийно-компенсаторной формой или чередой разных форм: Альтруистическим либо Агрессивным Всемогуществом либо Не­обыкновенной Грандиозностью Я. По отношению к этим фанта­зийно-компенсаторным паттернам используются соответствующие тактики психотерапевтического взаимодействия, описанные в под­разделах 1-3. Таким образом, психотерапия пациентов, находящих­ся под выраженным влиянием фантазий о Богоподобности Я, про­исходит в два основных этапа: этап психотерапевтического взаимо­действия с Богоподобным Я (на фантазийном пространстве «если бы») и этап психотерапевтического взаимодействия со специифическими проявлениями всемогущества Я соответствующими спо­собами.

Рассмотрим соотношение феноменологических проявлений фан­тазийных паттернов клинической картине при основных типах лич­ностных расстройств (табл. 3).

Представляется, что соотнесенные по своим феноменологиче­ским проявлениям с клинической картиной основных типов личност­ных расстройств фантазийно-компенсаторные паттерны Я-Другой можно расположить вдоль оси психопатологии от психотических расстройств к невротическим. Основные типы личностных рас­стройств занимают промежуточное положение на этой оси; при этом нарциссическое расстройство занимает в свою очередь промежуточ­ное положение по отношению к шизоидному и пограничному.

В случае психотической патологии переживание Богоподобно­сти Я приобретает масштабы бреда величия, в упоении которым Я не нуждается в существовании Другого. В случае невротической патологии превосходство Я должно постоянно доказываться в по­беде над Другим. Я и Другой соперничают в непосредственной бли­зости; переживания Я, что «двоим тут слишком тесно», лежат в ос­нове Эдиповой конкуренции.

Можно провести параллель между осью психопатологии, осью степени проективпо-идентификационной близости Я-Другой, и осью, по которой расположены разные формы всемогущества Я.

Таблица 3

Соответствие феноменологических проявлений фантазийных паттернов отношений Я-Другой клинической картине личностных расстройств

Тип личностного расстройства Центральный фантазийный паттерн
Я Другой
Пограничное Альтруистически-Всемогущий Нуждающийся в помощи
Пограничное Агрессивно-Всемогущий (в индуцирующе-страдател ьной форме) Испуганный
Нарциссическое Агрессивно-Всемогущий (в критически-требовательной форме) Испуганный
Нарциссическое Необыкновенно-Грандиозный Восхищающийся
Шизоидное Богоподобный Всемогуще-Гран­диозный Не-Богоподобный

Схема I

Ось психотера­певтических патологий Ось степени проективно-идентификаци онной близости .Я-Другой Ось расположения различных проявлений Всемогуще-Грандиозного Я
Психозы Отсутствие Другого Бред величия Я
ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА ШИЗОИДНОЕ Богоподобный Всемогуще-Грандиозный Я— Не-Богопо-добный Другой
НАРЦИССИЧЕСКОЕ Необыкновенно Грандиоз­ный Я— Восхищающийся Другой Агрессивно-Всемогущий Я— Испуганный Другой (критиче­ски-требовательная форма) Агрессивно-Всемогущий Я— Испуганный Другой (индуци-рующе-страдательная форма)
ПОГРАНИЧНОЕ Альтруистически-Всемогу­щий Я- Нуждающийся в помощи Другой
Неврозы Тесная близость Я-Другой Эдипова конкуренция

Смоделированные тактики психотерапевтического взаимодей­ствия представлены в табл. 4.

Далее рассмотрим в теоретическом плане возможные референ­ции, соотносимые с центральными фантазийно-компенсаторными паттернами. Они представлены в табл. 5.

1 - Альтруистически-Всемогущий Я - Нуждающийся в помощи Другой;

2а - Агрессивно-Всемогущий Я - Испуганный Другой, индуци-рующе-страдательная форма;

2б - Агрессивно-Всемогущий Я - Испуганный Другой, крити­чески-требовательная форма;

3 - Необыкновенно-Грандиозный Я - Восхищенный Другой;

4 - Богоподобный Всемогуще-Грандиозный Я - Не-богоподоб-ный Другой.


Таблица 4

Тактики психотерапевтического взаимодействия с учетом центральных фантазийно-компенсаторных паттернов отношений (ЦФКП) Я-Другой при основных типах личностных расстройств (ЛР)

ЦФКП Тактика психотерапевтического взаимодействия Тип ЛР
Альтруистически-Всемогущий Я- Нуж­дающийся в помощи Другой Противостоять непосредствен­ному отреагированию вовне фанта­зий об альтруистическом всемогуще­стве, отказываясь от любых услуг па­циента; использовать следующую форму обращения к пациенту: «С тем что­бы помочь мне лучше понять вас и то, что вас заботит, может быть вы... (расскажете о... поразмышляете над... поделитесь своими чувствами, опи­шете свои телесные ощущения, по­пробуете поэкспериментировать и т.д.)» ПОГРАНИЧ­НОЕ
Агрессивно-Все­могущий Я - Испу­ганный Другой (инду-цирующе-страдателъ-ная форма) Общаться «лицом к лицу»; продемонстрировать способность к контейниированию чувств; фасилитировать выражение аг­рессии пациентом; предотвратить возникновение чувства вины у пациента за «раз­рушение» психотерапевта, сообщая о стабильности душевного состоя­ния ПОГРАНИЧ­НОЕ
Агрессивно-Все­могущий Я - Испу­ганный Другой (кри­тически-требователь­ная форма) Признать наличие у психотера­певта тревоги за будущее психотера­певтических отношений; выразить уважение к потенци­альной силе Я пациента, облеченной в агрессивную форму; подчеркнуть неспособность «сде­лать что-то» вопреки желаниям па­циента; заявить о принципиальном отка­зе от любого насильственного «втор­жения», нарушающего границы Я-Другой, пусть и с благими целями «улучшения судьбы» пациента НАРЦИССИ­ЧЕСКОЕ

Окончание табл. 4

ЦФКП Тактика психотерапевтического взаимодействия Тип ЛР
Необыкновенно Грандиозный Я -Восхищающийся Другой «Отзеркаливать» потенциальные способности и реальные успехи па­циента; выразить уважение к усилиям па­циента по созданию «имиджа не­обыкновенности»; поддержать стремление к инди­видуализации; утверждать уникальную неповто­римость существования другого че­ловека; не скрывать чувств изумления, удивления и восхищения; не демонстрировать неуместного сочувствия, не «инвалидизируя» тем самым пациента НАРЦИССИ­ЧЕСКОЕ
Богоподобный Всемогуще-Гранди­озный Я- Не-богопо-добный Другой Продемонстрировать толерант­ность к фрустрации, вызванной «двойной связью»; поддерживать усилия пациента по нахождению оптимальной психо­логической дистанции; использовать непосредственно-чувственный потенциал фантазийно­го пространства «если бы» ШИЗОИДНОЕ

Таблица 5

Центральные фантазийно-компенсаторные паттерны (ЦФКП) и возможные теоретические референции

Теоретические референции Центральные фантазийно-компенсаторные паттерны
2б | 3 | 4
Стадии психо­сексуального развития (З.Фрейд) Оральная Анальная Анальная Фалли- ческая ЗД
Формы психо­сексуальных стадий разви­тия (К.Абрахам) Ранняя оральная (сосание) Ранняя анальная (изгоня­ющая) Поздняя оральная (кусание) Поздняя анальная (удержи­вающая), фаллическая

Окончание табл. 5

Теоретические референции Центральные фантазийно-компенсаторные паттерны
Способы защи­ты от базаль­ной тревоги (К.Хорни) «К людям» «Против людей» «Против людей» «К людям»
Типы патоген­ного родитель­ствования (Д.Боулби) Тревожное прилипа­ние к ре­бенку Родитель­ские угрозы покинуть ребенка Родитель­ские угрозы покинуть ребенка Родитель­ская индук­ция чувства неполно­ценности в ребенке Отсутствие родителя, сепарация, родитель­ская неот-зывчивосгь
Типы проектив­ных идентифи­каций (С.Кашдан) Зависи­мость Власть Власть Сексуаль­ность, ин­грациация

Гипотетическая функция фантазийно-компенсаторных паттер­нов - защита от страхов.

При всех типах личностных расстройств отсутствует базовое доверие к окружающим, которые воспринимаются потенциально опасными. Пациенты часто испытывают страх агрессии со сторо­ны Другого; будучи выраженным в самой крайней степени, страх агрессии переживается как страх смерти. В ряде случаев недиффе­ренцированный страх агрессии переживается в более конкретных специфических формах, как страх эксплуатации Другим, страх пре­следования Другим, страх отвержения Другим. Такие страхи, как правило, сочетаются, образуя разнообразные комбинации. Мы рас­смотрим каждый из них в отдельности более подробно, поскольку каждый из центральных фантазийно-компенсаторных паттернов выполняет функцию защиты в большей степени от того или иного конкретного страха. Исключение составляет паттерн «Агрессивно-Всемогущий Я- спуганный Другой», выполняющий, по механиз­му идентификации с агрессором (А.Фрейд), функцию защиты от страха агрессии в любой форме.

Страх эксплуатации может переживаться как страх использо­вания, «высасывания» Другим, угрожающим опустошением. По отношению к такому страху наилучшим образом выполняет за­щитную функцию паттерн «Альтруистически-Всемогущий Я -Нуждающийся в помощи Другой». Ресурсы всемогущего Я неис­тощаемы при использовании их Другим, который превращается из ужасающего ненасытного вампира в жалкого несчастного ни­щего.

Страх преследования может переживаться как невозможность «спрятаться», исчезнуть из поля зрения Другого, как постоянная открытость наблюдению со стороны Другого, чье «всевидящее око» никогда не оставляет Я без своего внимания. По отношению к та­кому страху наилучшим образом выполняет защитную функцию паттерн «Необыкновенно-Грандиозный Я - Восхищающийся Дру­гой». Необыкновенность Я предполагает постоянный интерес со стороны Другого, внимание которого абсолютно естественно и уже ничем не угрожает Я. Негативность пристального, проникающего внимания-разоблачения превращается в позитивность восторжен­ного, одобрительного внимания-восхищения.

Страх отвержения может переживаться как инакость, отлич-ность «белой вороны», обреченной на изоляцию. По отношению к такому страху наилучшим образом выполняет защитную функ­цию паттерн «Богоподобный Всемогуще-Грандиозный Я - Не-бо-гоподобный Другой». Абсолютная «отличность» Я превращается в «надличность»; Я возносится над ситуацией изоляции из-за от­вержения Другим и уже выбирает изоляцию, отвергая обыкновен­ность Другого.

При исследовании центральных фантазийно-компенсаторных паттернов обнаруживается не только то, что им присуща функция защиты от страха, но и сама обратная трансформация страха в желание, в потребность, вначале отчуждаемую как субъективно-недопустимую и проективно-идентификационно приписываемую Другому. То есть в фантазийно-компенсаторном паттерне реали­зуется обратное присвоение потребности, но в условиях, когда ее переживание субъективно-безопасно, что создается путем мани-пулятивной трансформации образа отношений со значимым Дру­гим.

* * *

Подчеркнем, что смоделированные с учетом обнаруженных цен­тральных фантазийно-компенсаторных паттернов отношений Я-Дру­гой тактики психотерапевтического взаимодействия с пациентами, страдающими тяжелыми личностными расстройствами, представ­ляются адекватными в первую очередь начальным этапам процесса психотерапии. Их гибкое, индивидуализированное применение, с соблюдением главного принципа - отсутствия конфронтации с бес­сознательными манипулятивными усилиями пациента - обеспечи­вает создание оптимальных условий для преодоления пациентом амбивалентного отношения к психологической помощи. Такая ам­бивалентность (или ее более примитивная форма - расщепление), свойственная пациентам, часто остается вне поля зрения как прак­тикующих психотерапевтов, так и исследователей в области психо­терапии. Обращение за помощью к Другому в основном связывает ся с нуждами Неполноценного Я, поэтому принято приписывать


пациенту особое восприятие психотерапевта мудрым, заботливым, понимающим родителем, авторитетным и уважаемым советчиком. При этом остается в тени тот факт, что восприятие пациентом пси­хотерапевта определяется также нуждами Всемогуще-Грандиозно­го Я, поэтому и обращение к Другому, а точнее обращение с Дру­гим, бессознательно окрашено чувствами абсолютного превосход­ства, снисходительной жалости и брезгливого пренебрежения. В центре внимания проведенного исследования как раз находятся именно эти нужды Всемогуще-Грандиозного Я, использующего си­туацию обращения за психологической помощью для реализации фантазий о полной подконтрольности Другого, образ которого ис­кажается и приобретает качества объекта, наиболее соответствую­щего цели удовлетворения желаний. В случае «выхода из образа» психотерапевт выглядит до такой степени угрожающим всемогу­ществу Я, что пациент спасается бегством, вынужденный расстать­ся с надеждой на получение помощи. Такое «выпадение» из «психо­терапевтического гнезда» влечет за собой столь серьезные опасно­сти для «неоперившегося» Неполноценного Я, что может угрожать уже не психологическому выживанию, а самой жизни пациента. Со­ставляющие группу суицидального риска пациенты с тяжелыми фор­мами личностной патологии ставят психотерапевта перед крайне ответственным выбором, когда «техническая нейтральность» как тактика психотерапевтического взаимодействия может оказаться во­инствующей тактикой антигуманного противодействия. Мы наме­ренно столь сгустили краски, чтобы показать весь «мрак пережива­ний» пациента, отчаявшегося получить помощь.

Только глубокое сочувственное понимание психотерапевтом «запутанного» мира переживаний пациента и умение с опорой на эмпатию к собственным контрпереносным чувствам прибегать к со­ответствующим приемам взаимодействия с тотальной «расколото-стью» Я пациента, страдающего личностным расстройством, по­зволяет профессионально облегчить пациенту «укоренение» в си­туации психол


tipovaya-forma-zaklyucheniya-po-uzd-svarnih-soedinenij.html
tipovaya-instrukciya-po-zapolneniyu-talona-ambulatornogo-pacienta-f-025-6u-89-f-025-7u-89.html
    PR.RU™